ΝΟΣΟΣ CROHN

Η λεπτομερής ανάπτυξη των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου , δηλαδή της ελκώδους κολίτιδας και της νόσου του Crohn, απαιτεί την συγγραφή βιβλίου. Εδώ θα επιχειρήσουμε απλώς να αποδώσουμε μιά περίληψη ενημερωτικού χαρακτήρα για την νόσο του Crohn.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η νόσος του Crohn είναι μιά χρόνια ιδιοπαθής πάθηση που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια φλεγμονής του πεπτικού. Οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού μπορεί να προσβληθεί , από το στόμα ως τον πρωκτό. Συχνότερα η προσβολή εντοπίζεται στον ειλεό, το παχύ έντερο και στο περίνεο. Αρκετές φορές παρατηρούνται και εξωεντερικές εκδηλώσεις από το δέρμα, τις αρθρώσεις, τα μάτια και το ήπαρ/χολαγγεία. Τα συμπτώματά της είναι έντονα και περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο, διάρροιες, απώλεια βάρους, καταβολή δυνάμεων, αιμορραγικές κενώσεις ή και ακράτεια κοπράνων. Η συχνότητά της είναι σχετικά μεγαλύτερη στον Δυτικό κόσμο. Προσβάλλει νέους ενήλικες και υποβαθμίζει την ποιότητα ζωής τους.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Όπως είπαμε η νόσος είναι συχνότερη στον Δυτικό κόσμο. Οι χώρες της Βόρειας Ευρώπης έχουν σχεδόν διπλάσια περιστατικά από τις χώρες του Νότου (7 νέα περιστατικά/100.000 πληθυσμού τον χρόνο, έναντι 3,9/100.000 στον Νότο). Παρόμοια κατανομή βορρά /νότου εμφανίζουν και οι ΗΠΑ. Οι νότιες πολιτείες έχουν την μισή συχνότητα νόσου σε σχέση προς τις βόρειες. Στον Δυτικό κόσμο η συχνότητα της νόσου μάλλον δείχνει σταθερή, ενώ αυξάνει στις Ασιατικές χώρες.
Οι ηλικίες προσβολής είναι κυρίως νέες (10 έως 40 ετών), ενώ ένας ακόμα σημαντικός αριθμός περιστατικών παρατηρείται στην ηλικία των 60 ετών. Δεν παρατηρείται διαφορά προσβολής ανάμεσα στα δύο φύλα .
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Σύμφωνα με τις τρέχουσες απόψεις οι πάσχοντες έχουν κάποια κληρονομική προδιάθεση η οποία προκαλεί παθολογική ανοσολογική απάντηση (και τελικά φλεγμονή) σε διάφορους παράγοντες του περιβάλλοντος, ενώ και η σύνθεση της μικροβιακής χλωρίδας παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτήν.
Κληρονομικότητα :
Η παρουσία ενός συγγενή 1ου βαθμού με Crohn αυξάνει την πιθανότητα νόσησης κατά 10 φορές .
Αντιστρόφως , στο 10-15% των πασχόντων από Crohn, θα βρούμε και άλλον συγγενή 1ου β. με την νόσο.
Σε ομοζυγώτες (όμοιους) διδύμους, η πιθανότητα κοινής προσβολής κυμαίνεται από 35-50%.
Η ανεύρεση συγκεκριμένων γονιδίων που μπορεί να συμμετέχουν στην εκδηλωση της νόσου αποτελεί πεδίο εντατικής έρευνας και προόδου τα τελευταια χρόνια. Περίπου 160 διαφορετικά γονίδια έχουν ταυτοποιηθεί. Το πρώτο από αυτά ονομάστηκε NOD2. Η μετάλλαξη και ομοζυγωτία στο NOD2 αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά 17 φορές .
Ανοσολογικοί παράγοντες :
Οι μεταλλάξεις στα γονίδια που προαναφέραμε επηρεάζουν τελικά τους ανοσολογικούς μηχανισμούς του εντέρου με πολλούς τρόπους (μειωμένη παραγωγή βλέννας , χαμηλά επίπεδα προστατευτικών πεπτιδίων , αποσυντονισμός των φυσιολογικών αντιφλεγμονωδών μηχανισμών) .
Περιβαλλοντικοί παράγοντες :
Το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Θεωρείται μάλιστα ότι προδιαθέτει σε βαρύτερη νόσο, ενώ η διακοπή του βελτιώνει την πρόγνωση και την πορεία της νόσου.
Η διατροφή , παρότι έχει μελετηθεί πολύ, δεν θεωρείται ότι συμμετέχει στην παθογένεια της νόσου .
Μικροβιακή χλωρίδα :
Αποτελεί πεδίο εντατικής μελέτης τα τελευταία χρόνια. Έρευνες σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι όταν παρακάμπτεται χειρουργικά ο πάσχων βλεννογόνος και δεν έρχεται σε επαφή με εντερικό περιεχόμενο, οι βλάβες επουλώνονται χωρίς ανάγκη άλλης θεραπείας, ενώ η αποκατάσταση της συνέχειας του αυλού οδηγεί σε υποτροπή της νόσου .
Οι αναλύσεις έχουν δείξει ότι υπάρχουν 4 κύρια είδη μικροβίων στο έντερο και ότι οι μεταξύ τους αναλογίες είναι διαφορετικές στα υγιή άτομα και στα άτομα με ενεργό νόσο Crohn .
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση της προσβολής , και την παρουσία ή όχι στενώσεων ή συριγγίων .
Τα πιό συχνά συμπτώματα είναι η διάρροια, η απώλεια βάρους, πόνοι στην κοιλιά, χαμηλή πυρετική κίνηση, κόπωση (καταβολή).
Εξωεντερικές εκδηλώσεις έχουμε από το δέρμα (οζώδες ερύθημα, γαγγραινώδες πυόδερμα), τις αρθρώσεις (πολυαρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) τα μάτια (χοριοειδίτιδα κλπ) και τα χολαγγεία (πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα) .
Οι πάσχοντες από Crohn έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν φλεβοθρομβωτικά επεισόδια, καρκίνο στο παχύ έντερο, χολολιθίαση, νεφρολιθίαση και οστεοπόρωση .
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση τιθεται με την κολονοσκόπηση και την ιστολογική εξέταση των βιοψιών από τον τελικό ειλεό και το παχύ έντερο . Επειδή ωστόσο η εικόνα της νόσου είναι πολλές φορές άτυπη, συχνά η διάγνωση βασίζεται και στο συμβατό ιστορικό, την κλινική εξέταση και έναν συνδυασμό αιματολογικών , ακτινολογικών και εξετάσεων κοπράνων .
Εξετάσεις που ενδεχομένως θα χρειαστούν είναι : α) αιματολογικός έλεγχος β) εξετάσεις κοπράνων (καλλιέργεια /παρασιτολογική) και για ανίχνευση πρωτεϊνών φλεγμονής (καλπροτεκτίνη , λακτοφερρίνη) γ) γαστροσκόπηση με λήψη βιοψιών από το δωδεκαδάκτυλο δ) εξέταση του λεπτού εντέρου με ασύρματη ενδοσκόπηση (κάψουλα) ή εντερόκλυση ε) Αξονική ή μαγνητική εντερογραφία (νεώτερες τεχνικές ελέγχου του λεπτού εντέρου) στ) εντεροσκόπηση (λόγω των τεχνικών δυσκολιών της δεν χρησιμοποιείται ιδιαίτερα, τουλάχιστον στην Ελλάδα).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι να ελέγξει γρήγορα την έξαρση της νόσου και μετά, να διατηρήσει μιά παρατεταμένη ύφεση με καλή ποιότητα ζωής
Το κάπνισμα πρέπει να διακόπεται, αφού όπως είπαμε προδιαθέτει σε βαρύτερη πορεία της νόσου, με δημιουργία στενώσεων και συριγγίων.
Η διατροφή δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο στους ενήλικες. Σε περιστατικά που υπάρχουν στενώσεις , συνιστάται δίαιτα χαμηλού υπολείμματος (τροφές χωρίς πολλές φυτικές ίνες) .
Στις εμπύρετες εξάρσεις της νόσου και στα περιεδρικά συρίγγια χρησιμοποιείται το αντιβιοτικό σχήμα με σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη (Ciproxin/Flagyl) για σύντομο χρονικό διάστημα . Η μακροχρόνια χορήγηση αντιβίωσης δεν προσφέρει οφέλη .
Η χρήση προ- ή πρεβιοτικών δεν είναι αποτελεσματική .
Τα αμινοσαλικυλικά (5-ASA π.χ Salofalk ,Asacol κλπ) τα οποία έχουν κεντρικό ρόλο στην αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας , εδώ δεν θεωρούνται τόσο αποτελεσματικά . Συγχορηγούνται με άλλους παράγοντες στην έξαρση της νόσου . Για την αξία τους στην διατήρηση της ύφεσης υπάρχουν διχογνωμίες . Ίσως είναι πιό δραστικά σε εντόπιση της νόσου στο παχύ έντερο και σε περιστατικά με συμπτώματα από τις αρθρώσεις .
Τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη-βουδεσονίδη) είναι στα φάρμακα πρώτης γραμμής για την επίτευξη ύφεσης . Η βουδεσονίδη αποτελεί νεότερο παράγοντα με λιγότερες παρενέργειες από τα κλασσικά σκευάσματα (Prezolon,Medrol) . Η μακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν είναι ασφαλής και πρέπει να αποφεύγεται .
Οι θειοπουρίνες (αζαθειοπρίνη και 6-μερκαπτοπουρίνη) ανήκουν στους ανοσορρυθμιστικούς παράγοντες που χορηγούνται σε μέτρια και βαρειά νόσο. Επειδή η έναρξη της δράσης τους καθυστερεί αρκετά (μπορεί να χρειασθούν ως 16 εβδομάδες για πλήρη αποτελεσματικότητα) , χορηγούνται μαζί με άλλα φάρμακα που επιτυγχάνουν ταχεία ύφεση (κορτικοστεροειδή ή βιολογικούς παράγοντες). Μετά την υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων, διακόπτονται τα κορτικοστεροειδή και συνεχίζεται η χορήγηση των θειοπουρινών, οι οποίες επιτυγχάνουν την διατήρηση μακροχρόνιων υφέσεων. Η μεθοτρεξάτη χορηγούμενη μία φορά την εβδομάδα ενδομυικά ή υποδόρια, είναι αποτελεσματική στη διατήρηση της ύφεσης της νόσου.
Οι βιολογικοί παράγοντες χορηγούνται τα 20 τελευταία χρόνια και με την αυξανόμενη εμπειρία από την χρήση τους πολλές φορές αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής. Χορηγούνται τόσο στην οξεία φάση της νόσου όσο και σε χρόνια βάση για την διατήρηση της ύφεσης. Τα πλεόν δοκιμασμένα σκευάσματα είναι αυτά κατά του παράγοντα φλεγμονής TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab). Η συνέχεια της έρευνας έχει δώσει ουσίες έναντι διαφορετικών παραγόντων φλεγμονής και στο μέλλον είναι προφανές ότι θα κυκλοφορήσουν αρκετά νεώτερα φάρμακα της κατηγορίας αυτής. Σε κάποια από αυτά τα φάρμακα η έγχυσή τους μπορεί να γίνει από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι και δεν απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγησή τους στο νοσοκομείο .
Η χορήγησή τους πάντως πρέπει να γίνεται υπό παρακολούθηση από εξειδικευμένα κέντρα γιατί μπορεί να εμφανίσουν (σπάνια είναι η αλήθεια), πολύ σοβαρές παρενέργειες (διάφορες κακοήθειες, απομυελινωτική νόσο, αναζωπύρωση φυματίωσης κλπ) .
Η χειρουργική αντιμετώπιση επιφυλάσσεται για την περιπρωκτική νόσο (συρίγγια και αποστήματα) και σε εντόπιση της νόσου στον τελικό ειλεό με βαρειά κλινική εικόνα. Γενικά οι εκτεταμένες χειρουργικές εκτομές αποφεύγονται αφ' ενός γιατί η νόσος υποτροπιάζει συχνά, αφ' ετέρου γιατί οι εξάρσεις της νόσου ελέγχονται φαρμακευτικά .